#Syndiquer tout le site [spacer.gif] ____________________ Références de cet article Animateur(s)/auteur(s) du sujet : Nathalie Simonnot, Patrick Peugeot, Olivier Cha, Eric Favereau Numéro du document: 2284 Date de publication: 7 novembre 2011 Nombre de visites: 1189 » Version imprimable » Accueil » Les cafés » Les restos » Les voyages » Des livres » Des films » Des expos » Des dossiers » Les lettres de Cassandre » Vox geographi Des cafés Faut-il soigner les sans-papiers ? Débat "Faut-il soigner les sans-papiers ?" à l'occasion de la parution de l'ouvrage, "L'accès aux soins, des migrants, des sans-papiers et des personnes précaires : pour un droit universel aux soins" en présence de Nathalie Simonnot (réseau international de Médecins du Monde), Patrick Peugeot (président de la CIMADE), Olivier Cha (médecin à la polyclinique Baudelaire) et Eric Favereau (journaliste à Libération) et présenté par Sonia Jedidi et Patrick Aeberhard le lundi 7 novembre 2011 à 19h30 au Snax Kfé (182. rue St Martin ; 75003 Paris ; M° Châtelet- les Halles/Rambuteau/Etienne Marcel) Intervenants Nathalie Simonnot, réseau international Médecins du monde (MDM) Patrick Peugeot, président de la CIMADE Olivier Cha, médecin à la policlinique Baudelaire Eric Favereau, journaliste à Libération, responsable de la rubrique Médecine. Animé par Patrick Aeberhard, médecin, ancien président de Médecins du monde (de 1987 à 1989) Et Sonia Jedidi, Présidente de l'ONG ACTED En période de crise, quel est le droit à l'accès aux soins pour les plus démunis ? Cette rencontre fait écho à la nouvelle publication L'accès aux soins des migrants, des sans-papiers et des personnes précaires : pour un droit universel aux soins qui rend compte d'un colloque organisé à l'université Paris 8 en juin 2009. La problématique de l'accès aux soins est toujours d'actualité en période de crise, et mérite d'être présentée aux candidats aux élections présidentielles françaises de 2012. En effet, les intervenants du colloque relèvent très peu d'évolution depuis 2 ans. Le droit à l'accès aux soins est un principe intangible des droits de l'homme. L'accès aux soins pour tous relève de la santé publique car ne pas soigner des étrangers ou sans-papiers amplifie le risque d'épidémie (par exemple, la réapparition récente de cas de tuberculose à Saint-Denis). Pourtant de nombreuses pressions sont exercées au niveau du gouvernement pour diminuer les prestations sociales de santé. De plus, la loi sur l'immigration stigmatise les étrangers. Dans la mesure où les gens circulent d'un pays européen à un autre, la France ne peut apporter une réponse politique isolée. L'enquête de Nathalie Simonnot et Pierre Chauvin sur la situation de l'accès aux soins en Europe est un document de travail important pour élaborer une politique européenne en matière d'accès aux soins. A - La situation de l'accès aux soins des sans papiers en Europe, une analyse comparative, par Nathalie Simonnot : On distingue 4 systèmes d'accès aux soins : Un droit individuel à une couverture santé gratuite/ Belgique, Espagne, France, Italie, Portugal Espagne : Le droit à l'accès aux soins est inscrit dans la Constitution : le droit est garanti (avec une carte individuelle de santé) pour toute personne qui réside en Espagne, qu'elle soit espagnole ou étrangère, sans-papiers etc. Belgique : Une « aide médicale urgente » est prévue mais le système est assez compliqué : le médecin indique qu'une personne a besoin de soins sur un document permettant de prendre rdv au centre d'action sociale, qui organise une enquête sociale à domicile pour vérifier que la personne est démunie avant de valider l'accès aux soins. France : Aide médicale d'Etat (AME) pour les seuls ressortissants étrangers sans titre de séjour. Les 2 critères d'attribution pour l'AME sont les mêmes que pour la CMU : résider en France depuis plus de 3 mois et avoir des revenus inférieurs à 684 par mois. L'AME doit être redemandée tous les ans et le délai de traitement du dossier est d'environ 3 mois. 170 000 personnes bénéficient de l'AME (sur une population de 65 millions) Ces dernières années, une volonté politique rend de plus en plus difficile l'accès à l'AME. L'AME coûte environ 560 millions par an. Le professionnel de santé décide de l'accès aux soins / Royaume Uni, Pays-Bas Royaume Uni : Le système de santé publique a été ouvert à tous jusqu'en 2004. Mais, suite à des pressions politiques, c'est désormais, le médecin généraliste qui inscrit ou non sur sa liste de patients les sans papiers. Ils n'ont un accès gratuit qu'aux soins primaires uniquement. À noter que dans le pays qui a créé la santé publique, le VIH a été retiré de la liste des pathologies infectieuses aux traitements gratuits. Pays-Bas : À l'issue d'une consultation de 10mn seulement par patient, le médecin doit prendre connaissance de l'histoire médicale du patient, établir un diagnostic à partir des symptômes décelés puis vérifier que la personne est pauvre afin de décider du droit à l'accès aux soins. Un fonds spécial permet de rembourser les médecins a posteriori, et une pharmacie par ville est habilitée à délivrer les médicaments aux personnes désignées. Dans la pratique, il y a beaucoup de refus de soins, le système ne fonctionne pas. L'accès aux soins n'est pas prévu dans la loi, à l'exception des urgences / Allemagne, Grèce, Pologne, Roumanie, Suède. Allemagne : Le système a été amélioré en septembre 2009 puisqu'il a levé l'obligation de dénoncer à la police des sans-papiers pour les fonctionnaires des soins hospitaliers et urgents. Grèce : Le système (mis en place à la fin de la dictature) s'articule autour de quelques centres de soins gratuits ouverts à tous (mais peu nombreux) et d'un droit d'entrée payant de 5 pour toute consultation à l'hôpital (paiement à chaque examen complémentaire). Par ailleurs, les médicaments sont payants, sauf si la personne a un revenu mensuel inférieur à 300. Parmi les sans-papiers, seuls les enfants ont un accès gratuit aux soins hospitaliers, en vertu de la loi de protection de l'enfance. Pologne : Un sans-papiers n'est pris en charge gratuitement que s'il est ramassé dans la rue par le SAMU. Il ne peut pas se présenter spontanément à l'hôpital. Roumanie : Beaucoup ne sont pas assurés parce qu'ils ne peuvent pas payer les cotisations (5,5% du revenu brut). Suède : Pour accéder aux soins, un N° national d'identification est nécessaire, mais il est refusé aux sans-papiers. Par ailleurs, seuls les enfants qui ont déposé une demande d'asile ont droit à l'accès gratuit aux soins. Dans le cas particulier de femmes enceintes, un suivi prénatal gratuit est assuré grâce au combat des associations dont MdM à stockholm, en revanche l'accouchement est payant... 4- La couverture santé est obligatoire mais payante pour tous / Suisse. Le système de santé en Suisse n'est pas discriminatoire, sauf pour ceux qui n'ont pas d'argent : sous la pression des compagnies d'assurances, toute personne résidant en Suisse a l'obligation de souscrire une assurance maladie privée. (prime au minimum de 340 par mois) N. Simonnot insiste sur la nécessité - de convaincre les responsables politiques européens - et de combattre les idées reçues, en premier lieu : le mythe de l'immigration pour raison de santé. D'après une enquête menée auprès des sans papiers par Médecins du monde dans 11 pays européens [1], à la question sur les raisons de l'immigration : Les premiers motifs invoqués sont de fuir la pauvreté pour survivre, de fuir la guerre, les persécutions et les privations de liberté. seulement 6% des migrants disent être venus en Europe pour leur santé ou celle d'un proche. Alors même que 15,7% connaissaient leur pathologie chronique (surtout en provenance de l'UE et du Maghreb). En général, au sein d'une famille, seuls les plus solides partent à l'étranger, les malades restent au pays. Dans d'autres cas, ils quittent leur pays pour leur survie. Le premier obstacle à l'accès aux soins est le coût. Le 2è obstacle est la méconnaissance du système de santé et des endroits où aller, y compris pour leurs enfants. Cela démontre aussi le mythe de l'immigration pour soins puisque les gens ne savent pas qu'ils peuvent accéder aux soins. Enfin devant la peur d'être arrêtés, les sans-papiers limitent leurs déplacements, renoncent aux soins ou y ont recours tardivement. Leur état de santé ne correspond pas à celle d'une population jeune. 59% des parents migrants ne vivent pas avec leurs enfants mineurs, ils vivent isolés, à la rue ou dans un domicile précaire Depuis une directive européenne de 2004, un citoyen européen (pauvre, sans ressources suffisantes ou à la recherche d'un emploi et qui n'a pas de couverture maladie) qui va dans un autre pays de l'UE perd le droit au séjour. C'est sur la base de cet article que de nombreux Roms ou Bulgares ont été expulsés, mais cela concerne également les autres nationalités européennes. B- L'accès aux soins dans les centres de rétention administrative en France : la rétention rend malade, par Patrick Peugeot. Les centres de rétention pour les personnes étrangères en situation irrégulière ne sont pas des prisons mais la mobilité au sein du centre est très restreinte. Par exemple au centre du Mesnil-Amelot, pour aller d'une chambre aux toilettes, il faut franchir 3 barrières, 5 pour se rendre au bureau de la Cimade. L'interdiction de mettre des enfants en rétention a été contournée, en admettant de plus en plus d'enfants pour ne pas les séparer des parents, dans des cellules proches. (en 2010 : 100 enfants, en 2011 leur nombre va doubler). La France reconnaît les conventions des droits de l'homme et droit des enfants mais ne les applique pas. Les enfants mineurs peuvent sortir des centres sur ordre du juge, cependant les médecins ont tendance à déclarer les enfants majeurs (sur instruction de l'Agence régionale de santé, pour éviter tout accusation de fausse déclaration ou complaisance). Il règne dans les centres de rétention une atmosphère agressive et anxiogène, même les conditions de travail du personnel de ces centres sont très difficiles (le CHSCT est toujours sur la brèche, le taux de rotation du personnel est élevé). En 1999 a été créée l'unité médicale au sein du centre pour soigner les pathologies qui se développent dans les centres, notamment les troubles psychologiques qui augmentent en même temps que les effectifs dans les centres et que la dégradation des conditions de détention depuis 2002. Toutes les personnes interpellées ne bénéficient pas d'une visite médicale automatique à leur arrivée, et l'accès aux soins est compliqué, il leur faut parfois formuler une demande de rdv écrite en français. L'angoisse, l'incompréhension, l'incertitude, et le sentiment d'injustice sont d'autant plus forts qu'aucune information sur leur sort après 48h de garde à vue ne leur est fournie et que la durée maximale de détention a été allongée (de 12 à 32 jours). La pression des objectifs chiffrés exercée sur les préfectures multiplie la rétention des enfants (contraire aux conventions) et remet en cause l'accueil inconditionnel des malades en France. Le préfet décide en dernier ressort (sans avoir à motiver sa décision) de l'accueil en France ou de l'expulsion des malades selon l'existence de la possibilité d'être soigné dans leurs pays d'origine. Le critère de l'accès aux soins dans le pays d'origine se réfère de plus en plus à la disponibilité ou l'existence de traitements, non à leur accessibilité (coût, transport, continuité des soins, approvisionnement en médicaments etc). Les procédures juridiques prévalent sur le bien-être, voire sur la vie, des personnes expulsées. De nombreuses personnes sont mortes une fois rentrées dans leur pays. Suite à la politique d'immigration menée depuis 2002, le taux d'accord des préfectures pour les procédures de droit au séjour pour raison médicale a chuté. C- L'accueil des précaires dans les permanences d'accès aux soins de santé PASS : expérience d'un praticien à la policlinique Baudelaire, par Olivier Cha. L'accueil des plus pauvres était la 1è fonction de l'hôpital (hospice). Lors de leur création dans les années 60, les SAMU assuraient cet accès aux soins en dehors de l'hôpital. En 1986, la Mission France a mis en évidence que beaucoup de malades étaient refoulés de l'hôpital. Les PASS Dans le cadre de la loi de lutte contre les exclusions en 1998, des permanences d'accès aux soins de santé PASS ont été créés dans tous les départements au sein des hôpitaux publics pour accueillir les patients précaires, quelle que soit la légalité de leur séjour en France. 1/3 des PASS sont intégrés à l'hôpital avec médecins, infirmiers et assistantes sociales qui connaissant les problématiques des patients précaires qui viennent consulter, ce qui assure une plus grande efficacité et productivité. 1/3 des PASS sont intégrés au niveau du Service d'accueil des urgences S.A.U. : mais la prise en charge de migrants qui ne parlent pas français ou ne lisent pas est problématique, après les soins d'urgence les malades reportent avec au mieux une ordonnance. 1/3 des PASS sont désintégrés, notamment en province. Un médecin qui ne travaille pas dans un service spécifique est plus au courant des problématiques de l'accueil de personnes précaires, une assistante sociale connaît un peu les procédures pour recouvrir des droits sociaux. Suite à un colloque national en mai 2011, une fédération des PASS en France vient de se constituer pour améliorer leur intégration aux hôpitaux et leur organisation interne, sur le modèle du collectif des PASS sur Paris. Aujourd'hui les objectifs de rentabilité économique des hôpitaux publics mettent en danger les PASS. Exemple d'un parcours de soin d'un patient précaire à la policlinique Baudelaire La policlinique Baudelaire a été créée par Jacques Lebas dès les années 80 au sein de l'hôpital Saint-Antoine dans le 12è arrondissement de Paris. Elle accueille tous les patients fragilisés, y compris ceux qui n'ont aucune couverture sociale ni aucun moyen de se soigner. La policlinique regroupe tous les acteurs utiles (médecins, assistantes sociales, psychologues, infirmiers, dermatologues, gériatres) et peut faire appel au plateau hospitalier de Saint-Antoine, pour les urgences ou pour des examens complémentaires. Accueil et orientation par un infirmier : écoute de la plainte sociale et médicale du patient. Rassurer le patient sur le secret médical et contre toute dénonciation : même si le PASS relève de l'administration publique, il se veut un lieu d'apaisement et de compréhension pour la personne précaire fragilisée. Une consultation médicale longue : écoute et collecte des données Recueil d'informations sur l'itinéraire de vie du patient, avant d'établir un diagnostic médical. Recours à un interprète (par téléphone avec le service « inter service migrants ») Accompagnement des patients précaires par le service social pour faire reconnaître leurs droits Etablissement d'un climat de confiance Information sur les droits du patient et aide dans la constitution d'un dossier, recherche de documents justificatifs. De plus en plus de patients qui ont souffert ou ont vécu l'expérience des services d'urgences des hôpitaux publics la nuit ou le week-end viennent à la policlinique Baudelaire. Au niveau économique, le coût de revient moyen d'une consultation est moitié moins cher à la policlinique (90 à 100) qu'aux urgences S.A.U. (200) pour une pathologie égale. La pathologie chronique est le plus souvent découverte en France. Elle est une solution possible pour être régularisé : le certificat médical donné au médecin inspecteur de la préfecture (MISP) permet de statuer sur l'autorisation de séjour pour raison de santé d'une durée déterminée et reconductible. D- La manière dont on soigne les plus démunis est le miroir de l'état d'une société : le paradoxe de la politique du chiffre, par Eric Favereau. L'AME fonctionnait bien il y a une dizaine d'années. Aujourd'hui les politiques évoquent la tricherie des sans-papiers et le coût de l'AME pour réduire ses prestations sociales et faire payer un droit d'accès à l'AME de 30 par an depuis 2010. Pourtant au niveau financier, le tout nouvel hôpital sud francilien d'Evry de 11 000 lits coûte une fortune. Ne pas soigner les sans-papiers va coûter beaucoup plus cher. Les lois sécuritaires ont eu des conséquences sanitaires On affirme des droits et on ne fait rien pour les appliquer. Par mesure de sécurité intérieure, on marginalise une population. La collectivité professionnelle des médecins n'est pas assez active. Le thème de l'accès aux soins des plus démunis est cantonné aux ONG et associations humanitaires, ou à des médecins qui s'engagent individuellement. Beaucoup trop de médecins refusent les patients bénéficiant de la CMU, de l'AME ou qui n'ont pas de couverture sociale, en prétextant des problèmes administratifs. E- Questions du public : Q : N'y a t'il pas d'autres populations qui rejoignent cette population stigmatisée des migrants : arrive-t-on à un changement de société ? par Pierre-Henri Bréchat, médecin spécialiste en santé publique. R - Eric Favereau : Jamais l'hôpital n'a été aussi peu hospitalier avec les vieux. Les règles élémentaires de l'hospitalité ne sont pas seulement bafouées vis à vis des sans-papiers. R - Olivier Cha : Les S.A.U. sont submergés par des urgences « ressenties » par le patient qui s'adresse au service des urgences de manière inappropriée. Q : Combien l'Etat devrait débourser si une épidémie se répandait ? R - Nathalie Simonnot : 2 exemples 1- Par peur de propagation de la grippe aviaire, l'État a fait appel aux associations pour amener les précaires et sans-papiers dans les gymnases pour les faire vacciner. 2- Des cas de tuberculose et de rougeole ont été relevés en Seine Saint Denis dans un campement. Les services de santé du Conseil général du 93 ont fait appel à Médecins du monde pour les aider à organiser un dépistage. La veille du test dans le camp, les Roms ont été expulsés par des policiers équipés de masques. Conclusion la politique sécuritaire gagne toujours sur les impératifs sanitaires en France. R - Olivier Cha : En France, nous sommes dans une culture de médecine curative et non préventive. Il est très difficile de démontrer que la « non santé » coûte mois cher. Pourtant ne pas soigner les sans-papiers est une bombe à retardement. Par exemple, si un patient atteint de tuberculose arrête son traitement (qui dure 4 à 9 mois), il est contagieux et favorise l'émergence de souches résistantes. R - Patrick Peugeot : lors du débat au Sénat sur l'AME, des sénateurs ont argumenté pour arrêter l'AME sur la base d'autorités médicales. Il y a des mouvements anti-migrants parmi les médecins. Q : Pourquoi l'AME n'intègre pas la CMU qui est censée être « universelle » ? R - Nathalie Simonnot : Le statut différent s'explique par un manque de courage politique. Les parlementaires ont eu peur que la loi sur la CMU (loi de 1999 appliquée au 1er janvier 2000) ne soit pas votée si la CMU était trop large et incluait les personnes étrangères sans autorisation de séjour. Une enquête sur le refus de soins indique un écart entre CMU (10%) et AME (34%) alors que la case à cocher sur la feuille de maladie est la même pour le praticien. Il n'y a eu aucune campagne d'information sur l'AME, contrairement à la CMU. La différence entre les 2 systèmes concerne le dépassement du plafond de ressources (684 par mois). Si un sans papier dépasse le seuil, il doit payer 100% des soins, ce qui n'est le cas de personne en France. La CMU ( de base) est ouverte à toute personne résidant sur le territoire avec autorisation de séjour, ce qui fait que, en dehors des sans papiers chacun peut avoir une couverture par la sécurité sociale (avec une cotisation de 8% pour la CMU de base si on dépasse le plafond). Ce plafond strict des ressources est d'autant plus vicieux que les sans-papiers travaillent de manière irrégulière, et leurs revenus sont aléatoires, certains mois sont payés, d'autres non, sans parler des nombreuses fois où ils ne sont pas payés pour leur travail. L'autre différence concerne le droit d'entrée du timbre fiscal de 30 pour la carte d'AME, qui n'existe pas pour la sécurité sociale (CMU ou non). De plus, la prise en charge des prothèses est moins bonne dans le cadre de l'AME. Enfin, bénéficier de l'AME revient à avoir une « carte de sans-papiers ». Avoir accès aux soins ne résout pas les conditions de vie quotidienne difficiles : tous les déterminants de santé ne sont pas bons (conditions de logement, conditions de travail, angoisse, peur de se déplacer, isolement...). Le cumul des insécurités ne permet pas aux personnes de se reconstruire. Il faut souligner qu'une grande partie d'entre elles ont été confrontées à des violences, y compris sur le territoire français. Q : Comment prouver qu'un étranger est depuis plus de 3 mois sur le territoire ? R - Olivier Cha : L'assistance sociale aide les sans-papiers à trouver des documents justificatifs, sachant que par définition leur présence est illégale et qu'ils travaillent au noir. Par ailleurs, il faut un délai de 2 à 3 mois entre le dépôt de la demande d'AME et l'avis d'acceptation. Durant cette période, la PASS décide éventuellement de prendre en charge les soins qui ne peuvent pas être différés sur son budget interne de fonctionnement, tout en gardant à l'esprit de ne pas mettre en danger le PASS. Dans la pratique, le PASS arbitre entre les prescriptions immédiates, nécessaires et celles qui peuvent être différées. R - Nathalie Simonnot : L'association Médecins du monde recommande aux migrants de faire une demande auprès de l'administration fiscale de déclaration de revenus pour avoir une preuve datée. Q : Quelles propositions aux candidats des présidentielles, après avoir construit des filets de sécurité depuis 20 ans ? R - Nathalie Simonnot : La grande amélioration avec la CMU/AME est le renversement de la preuve (les institutions devaient prouver que la personne n'avait pas de droit = présomption de droit... cela n'a guère duré). Cependant les autorités politiques manipulent les chiffres, n'hésitent pas à argumenter avec des mensonges et à faire la chasse au pauvre avec une politique de bouc émissaire : les premiers dossiers de la commission de lutte contre les fraudes ont concerné les bénéficiaires de la CMU, AME, RSA, et allocation de parents isolés. R - Patrick Aeberhard : En 1986, il n'y avait rien. Aujourd'hui les associations peuvent travailler sur ce qui existe légalement. Le combat est d'imposer un consortium d'ONG. Citation de Jonathan Mann (1997) : « Il faut continuer de préserver l'idée et la pratique d'une santé véritablement publique, tournée vers la collectivité et pas seulement sur l'individu. » Pour en savoir plus : à consulter : - P. Aeberhard, J. Lebas (dir.), L'accès aux soins des migrants, des sans-papiers et des personnes précaires : pour un droit universel aux soins, Bordeaux, Les Études hospitalières, juin 2011. - La Cimade est une association de solidarité active avec les migrants, les réfugiés et les demandeurs d'asile - http://www.cimade.org/ - Médecins du monde - http://www.medecinsdumonde.org/ http://mdm-international.org L'accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d'Europe- Observatoire européen de l'accès aux soins de Médecins du monde- Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, Nathalie Simonnot, sept 2009. www.mdm-international.org - Observatoire du droit à la santé des étrangers ODSE - http://www.odse.eu.org/ - Policlinique Baudelaire, AP-HP Saint Antoine 75012 Paris - http://www.aphp.fr/index.php ?module=offredesoins&hopital=073&service=0 046 - ismti Inter Service Migrants Traduction Information 75019 Paris - http://as-ism-traductions.org à écouter : - un documentaire sonore en 3 épisodes sur France culture par Claire Hauter : "La Policlinique Baudelaire : une médecine solidaire -http://www.franceculture.fr/emission-sur-les-docks.html-1 ?page=2 - une conférence organisée à la Bibliothèque publique d'information sur « Précarité et liens sociaux : usages de l'espace public - http://www.bpi.fr/fr/la_saison_culturelle/conferences_et_debats/precari te_et_liens_sociaux.html [1] L'accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d'Europe-Observatoire européen de l'accès aux soins de Médecins du monde-Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, Nathalie Simonnot, sept 2009, www.mdm-international.org URL pour citer cet article: http://www.cafe-geo.net/article.php3?id_article=2284 Sorry, you need Javascript on to email me. plan du site | administration Copyright © Association des cafés géographiques (fondée en 1998). | Sorry, you need Javascript on to email me. | Maquette et réalisation: Patrick Poncet MapsDesigners || Joël Israël Spip version 1.8.2