Гомеопатия – Гомеопатия: что это? – Масштабы эффекта плацебо в гомеопатии в сравнении с конвенциональными лекарствами — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний -- Тобиас Нун^1, Райнер Людтке^2^,^*, Макс Гераедтс^3 (все — Германия) Масштабы эффекта плацебо в гомеопатии в сравнении с конвенциональными лекарствами — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний -- Исходные данные: Была выдвинута гипотеза о том, что рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования классической (индивидуализированной) гомеопатии часто терпят провал из-за того, что влияние плацебо значительно выше, чем в конвенциональной медицине. Цели: Сравнить эффект плацебо в клинических испытаниях гомеопатии с эффектом плацебо в испытаниях конвенциональной медицины. Методы: Мы провели систематический литературный анализ плацебо-контролируемых двойных слепых рандомизированных клинических испытаний классической гомеопатии. Каждому испытанию ставились в соответствие три плацебо-контролируемые двойные слепые рандомизированные клинические испытания из конвенциональной медицины (в основном, оценивающие фармакологические воздействия), имеющие такой же диагноз. Критерии сопоставления включали также тяжесть жалобы, выбор итоговых показателей и длительность лечения. Результат оценивался по процентному изменению в группе плацебо баллов симптомов в конце лечения относительно исходных оценок этих симптомов. Были отобраны 35 рандомизированных клинических испытаний лечения с помощью классической -- конвенциональной медицине. Результаты: В 13 из подобранных серий влияние плацебо в гомеопатических испытаниях оказалось больше, чем средний уровень влияния плацебо в конвенциональных испытаниях, в 12 подобранных сериях был ниже (P=0,39). Кроме того, анализ подгрупп не выявил значительной разницы. Выводы: Эффект плацебо в рандомизированных клинических испытаниях лечения с помощью классической гомеопатии не выше эффекта плацебо в конвенциональной медицине. Ключевые слова: гомеопатия, рандомизированные плацебо-контролируемые клинические испытания, эффект плацебо, систематический обзор. Введение -- лечением^1 и соглашение между гомеопатом и пациентом в терминах учитываемой субъективной точки зрения пациента. Морман^2 рассматривает "смысл" как основу для ответа на плацебо. Таким образом, была выдвинута гипотеза о том, что гомеопатия подобна суперплацебо; другими словами, гомеопатия в состоянии оказывать огромное неспецифическое воздействие на здоровье. -- историю стандартного лечения и являются хроническими больными^3, возможно, с избытком отчаяния и/или устремлений. Отчаяние является важным параметром для вызова ответной реакции на плацебо^4. 2) Типичные пациенты гомеопатический практики имеют опыт хронических -- обнаружены в Австрии^10, Норвегии и Дании^11. Мета-анализы плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний показывают разнородные результаты эффективности гомеопатических препаратов^12–15, а самое последнее и спорное исследование^16 не нашло доказательств того факта, что гомеопатические лекарственные препараты имеют большее воздействие, чем плацебо. Однако Валах предположил, что эти негативные результаты не обязательно означают, что гомеопатическое лечение — чистое плацебо, но, наоборот, показатели высокого влияния плацебо могли затенить специфическое действие гомеопатических препаратов^18. В гипотетическом исследовании он противопоставил два плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытания, одно с конвенциональным лекарственным препаратом, а другое — с гомеопатическим -- лечения могла быть разделена на 4 компонента: a) статические артефакты, b) естественный ход болезни, c) контекстуальное (неспецифическое, плацебо) влияние, связанное с лечением в ходе испытания, d) специфическое влияние лекарственных препаратов. -- испытания терпят неудачу, пытаясь доказать эффективность — возможно, они были статистически недооценены, потому что планирование эксперимента опиралось на плацебо-эффект конвенциональных лекарств. Гипотеза Валаха еще не полностью изучена в экспериментах. Таким образом, мы поставили цель выяснить, выше ли контекстуальное влияние в классической гомеопатии, чем в конвенциональной медицине. Для этого мы сравнили различия в плацебо-группах в рандомизированных клинических испытаниях классической гомеопатии и в сопоставленных им конвенциональных испытаниях. Для простоты эти различия в плацебо-группах будут далее именоваться "эффект плацебо", хотя многие другие воздействия могут вносить в это свой вклад, включая регрессию среднего, естественный ход болезни, взаимодействие пациента с терапевтом, эффекты Хоторна или сопутствующее -- Критерии пригодности и соответствия Рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые клинические испытания гомеопатического лечения отбирались для исследования в том случае, если они относились к классической гомеопатии, то есть -- соответствующие испытания из конвенциональной медицины. Конвенциональные испытания считались пригодными, если они были рандомизированными, плацебо-контролируемыми, двойными слепыми и изучали химически определенные вещества с известным (или гипотетическим) механизмом действия. Предпочтение отдавалось испытаниям лекарств, -- Помимо критериев пригодности и соответствия, о которых было сказано выше, были определены такие факторы включения, которые касались главного показателя результативности группы плацебо, то есть среднее (и стандартное отклонение) перед и после завершения периода лечения (наблюдения), среднее (и стандартное отклонение) изменения в течение -- Основной мерой оценки результата для каждого испытания был средний эффект плацебо, определенный как среднее процентное улучшение основного параметра результата (в гомеопатическом испытании) с начала до конца исследования. Для взвешивания этот параметр пересчитывался путем -- Статистический анализ был основан главным образом на всех подобранных сериях испытаний. В каждой такой серии мы подсчитывали количество испытаний в конвенциональной медицине, в которых эффект плацебо был меньше, чем эффект плацебо в сопоставленных гомеопатических испытаниях (в результате чего были получены следующие возможные результаты: 0, 1, 2, 3). После этого полученные результаты были усреднены. Согласно нулевой гипотезе, утверждалось, что эффект плацебо в классической гомеопатии и конвенциональной медицине идентичен, то есть среднее ожидалось на уровне 1,5; значения выше 1,5 означают, что гомеопатический эффект плацебо больше, значение менее 1,5 обозначает, что гомеопатический эффект плацебо меньше, чем в конвенциональной медицине. Кроме того, легко определить вид точного распределения при нулевой гипотезе (это следует из того факта, что средние по каждому -- В качестве дополнительного анализа мы сравнили текущие значения полученного эффекта плацебо, вычитая среднее значение плацебо в конвенциональной медицине из плацебо в гомеопатии в каждом сопоставимом исследовании. Предполагая нормальное распределение этих разностей и однородность вариации (оба предположения довольно жесткие), мы получили -- Результаты В итоге было отобрано 179 плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний гомеопатического лечения, в том числе 35 испытаний лечения с помощью классической гомеопатии. Из этих 35 семь -- содержится в отдельном файле, который можно найти в Интернете. [placebo_fig1.jpg] Рис. 1 Блок-схема отбора исследований -- Качество сопоставления Эффект плацебо McDavid 1994^19 -- ‡ Количество пациентов точно не установлено. В 13 подобранных сериях испытаний эффект плацебо в гомеопатических испытаниях был больше, чем средний эффект плацебо в соответствующих испытаниях конвенциональной медицины, в 12 сериях он был меньше (рис. 2). Значительная разница в эффекте плацебо (определенная как 5% разницы как минимум) в пользу гомеопатического испытания была обнаружена в 10 сериях испытаний, а в пользу испытаний конвенциональной медицины — в 9 сериях. [placebo_fig2.jpg] Рис. 2 Эффект плацебо для 25 рандомизированных клинических испытаний классической гомеопатии и конвенциональной медицины В среднем 1,6 ± 1,3 гомеопатических испытаний показали больший эффект плацебо, чем соответствующие испытания в конвенциональной медицине. Это число едва превышает 1,5 испытания, ожидаемых согласно нулевой гипотезе. Следовательно, никакой разницы в эффекте плацебо не обнаружено (p=0,39). Если бы анализ первоначально был основан не на подобранных сериях, а на совпадающих болезненных состояниях, при расчете среднего числа конвенциональных испытаний с меньшим эффектом плацебо по сравнению со средним эффектом плацебо в сопоставленных гомеопатических испытаниях, в которых проводилось лечение тех же самых болезней, мы получили бы, по существу, идентичный результат. Аналогично, анализ подгрупп не показал никакой разницы между эффектом плацебо в конвенциональной и гомеопатической медицине (табл. 2). Эффект плацебо в гомеопатии был выше у взрослых и при хронических заболеваниях, но соответствующие p-значения были значительно выше, чем 2,5%. То же самое относится к испытаниям, основным результатом которых -- Насколько нам известно, это исследование является первой систематической попыткой сравнить эффект плацебо при гомеопатическом и конвенциональном лечении. Наше исследование не выявило никаких свидетельств более высокого эффекта плацебо в рандомизированных клинических испытаниях классической гомеопатии по сравнению со стандартным конвенциональным лечением. В результате мы не можем подтвердить гипотезу о том, что гомеопатические рандомизированные клинические испытания статистически недооценены из-за предположения о чрезмерном эффекте плацебо. Однако это не означает ни того, что все рандомизированные клинические испытания стандартной гомеопатии одинаково мощные, ни того, что классическая гомеопатия — это плацебо-терапия. Такие выводы невозможны в пределах нашего анализа. Изначально гипотеза Валаха была сформулирована не только для -- мигрени^45, остеоартрита колена^46 и поясничной боли^47. Стандартная терапия была комплексной в этом исследовании, но большинство ее компонентов уже показали свое превосходство перед плацебо. Следовательно, можно сделать вывод, что "фиктивная" акупунктура (плацебо) производит больший эффект, чем конвенциональное плацебо при тех же болезнях. -- рандомизированных клинических испытания, которые систематически исследовали контекстное влияние в гомеопатии. Но напрямую оба этих исследования не сравнивали эффекты плацебо в гомеопатии и конвенциональной медицине. Рандомизированное клиническое испытание Штайнбекка сравнивает 4 группы пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП)^48–50. Основой этого исследования были плацебо-контролируемые испытания трех разных гомеопатических лекарств, которые были индивидуально подобраны самими пациентами согласно заранее установленному списку симптомов. Две остальные группы служили -- препаратов. Учитывая измеренную по балльной шкале тяжесть болезней, в этом исследовании не было выявлено разницы между лекарственным препаратом и плацебо при гомеопатическом самолечении. Однако группа, которая лечилась с помощью классической гомеопатии, предоставила гораздо лучшие результаты по сравнению с группой конвенционального -- В подобном исследовании Фишер разделил случайным образом 75 пациентов, страдающих дерматитом, на 4 группы^51. Были сформированы две группы для двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний классической гомеопатии. Третья группа получала открытое гомеопатическое лечение с индивидуально подобранным гомеопатическим -- В нескольких систематических обзорах и мета-анализах интенсивно изучался эффект плацебо в группах конвенциональной медицины, и извлеченная информация может служить дополнительным доказательством нашего исследования. Чо и соавт., например, обнаружили слишком низкое значение эффекта плацебо (19,6%)^52 в исследованиях по лечению синдрома хронической усталости — эта оценка даже выше, чем наша (7,9%, 16,7% и 21,6% для конвенциональных испытаний и 7,3% для гомеопатических испытаний). В целом, однако, данные из таких обзоров непосредственно не сопоставимы с нашими, хотя бы потому, что эффекты плацебо измерялись по разным шкалам. Например, Македо и соавт. обнаружили средний эффект плацебо на уровне 21%^53, но этот результат был получен как количество пациентов с улучшениями и, следовательно, не может быть сопоставим с нашими данными, полученными при определении эффекта плацебо как процентного улучшения по непрерывной шкале. Основные выводы из всех этих обзоров были следующие: эффект плацебо значительно изменялся при различных болезненных состояниях, причем дизайн испытания и способ воздействия были главными факторами, влияющими на величину эффекта плацебо. Этот вывод также подтверждает наше исследование, которое было организовано с целью контроля всех этих факторов. -- количество компромиссов, чем мы планировали, при подборе конвенциональных испытаний, соответствующих данному гомеопатическому испытанию, что привело к меньшей сопоставимости эффектов плацебо. Более того, большинство включенных испытаний (гомеопатических и конвенциональных) были небольшими и включали только несколько пациентов в группы плацебо. Таким образом, извлеченные эффекты плацебо были довольно сырыми и нечеткими, что опять-таки отражается на изменчивости результатов и статистической мощности нашего исследования. Самый большой недостаток заключается в самом подсчете эффекта плацебо. Мы определили эффект плацебо как процентное улучшение с начала лечения, но это довольно произвольная дефиниция, сделанная для уверенности, что все эффекты измерены по единой шкале, независимо от выбора способа -- отобрать в сопоставимые серии испытания с одинаковым количеством пациентов и сходными исходными величинами. Следовательно, полученные результаты относительно эффекта плацебо должны толковаться только в пределах сопоставимых исследований. -- Гипотеза Валаха — не единственная теория, пытающаяся объяснить, почему плацебо-контролируемые рандомизированные клинические испытания классической гомеопатии потерпели неудачу. Некоторые утверждают, что гомеопаты часто нуждаются в нескольких попытках, прежде чем найдут -- однако, не учитывало этот фактор, и, таким образом, его следует рассматривать скорее как тест гипотезы Валаха, нежели исчерпывающий анализ того, почему плацебо-контролируемое гомеопатическое рандомизированное клиническое испытание потерпело неудачу. -- неспецифических эффектов далек от полного понимания и нуждается в описании с помощью более дифференцированной терминологии^1, ^55. Хотя эффект плацебо, вероятно, не отличается существенно и значительно в испытаниях лечения с помощью гомеопатии и конвенциональной медицины, это, насколько нам известно, просто калибровочная мера. Ее показания -- ССЫЛКИ [1] Moerman D. Meaning, medicine and the ‘placebo effect’. Cambridge University Press, 2002. [2] Starfield B, Wray C, Hess K. The infuence of patient-practitioner -- Denkens und Handelns. Muenchen, Jena: Urban&Fischer, 2003. [5] Thompson E, Oxon B, Montgomery A, Douglas D, Reilly D. A Pilot, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of individualized homeopathy for symptoms of estrogen withdrawal in breastcancer survivors. J Altern Complement Med 2005; 11: 13–20. -- Scandinavian countries. Scand J Prim Health Care 2005; 23: 57–62. [12] Linde K, Clausius N, Ramirez G, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? — a meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997; 350: 834–843. [13] Ernst E. Homeopathic prophylaxis of headaches and migraine? a systematic review. J Pain Symptom Manage 1999; 18: 353–357. -- Epidemiol 2008; 61: 1197–1204. [17] Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366: 726–732. [18] Walach H. Das Wirksamkeitsparadox in der Komplementaermedizin. -- Durban, South Africa: Technikon Natal, 1994. [20] Jacobs J, Springer DA, Crothers D. Homeopathic treatment of acute otitis media in children: a preliminary randomized placebo-controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2001; 177–183. [21] Siebenwirth J. A randomized, placebo controlled, double-blind study testing the effectiveness of classical homeopathic therapy of atopic dermitis (AD). In: Walach H. (ed). Future Directions and Current -- clinical trial in Nicaragua. Br Homeopath J 1993; 82(2): 83–86. [27] Bonne O, Shemer Y, Gorali Y, Katz M, Shalev AY. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of classical homeopathy in generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2003; 64(3): 282–287. [28] Carlini EA, Braz S, Landfranco RP. Efeito hipnotico de medicacao homeopatica e do placebo — Avaliacao pela tecnica de "duplo-cego" e "cruzamento". Rev Assoc Med Bras 1987; 33: 83–88. [29] Straumsheim P, Borchgevink C, Mowinckel P, Kierulf H, Hafslund O. Homeopathic treatment of migraine: a double blind, placebo controlled trial of 68 patients. Br Homeopath J 2000; 89: 4–7. [30] Walach H, Haeusler W, Lowes T, et al. Classical homeopathic treatment of chronic headaches. Cephalalgia 1997; 17: 119–126. [31] Whitmarsh T, Coleston-Shields DM, Steiner TJ. Double-blind randomised placebo-controlled study of homoeopathic prophylaxis of migraine. Cephalalgia 1997; 17: 600–604. [32] Brigo B, Serpelloni G. Homoeopathic treatment of migraines — a double-blind controlled study of sixty cases (Homoeopathic Remedy versus Placebo). Berlin J Res Hom 1991; 1(2): 98–106. [33] Brigo B: Le traitement homeopathique de la migraine — Une etude de 60 cas controlee en double aveugle — Remede homeopathique vs Placebo. In 42nd Congress of LMHI. 1987. [34] Jacobs J, Herman P, Heron K, Olsen S, Vaughters L. Homeopathy for menopausal symptoms in breast cancer survivors: a preliminary -- rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1991; 20: 204–208. [42] Kainz JT, Kozel G, Haidvogl M, Smolle J. Homoeopathic versus placebo therapy of children with warts on the hands — a randomized, double-blind clinical trial. J Dermatol 1996; 193: 318–320. [43] Loekken P, Straumsheim PA, Tveiten D, Skjelbred P, Borchgrevink CF. Effect of homoeopathy on pain and other events after acute trauma: placebo controlled trial with bilateral oral surgery. BMJ 1995; 310: 1439–1442. [44] Kuzeff RM. Homeopathy, sensation of well-being and CD4-levels — a placebo-controlled, randomized trial. Complement Ther Med 1998; 6(1): 4–9. [45] Diener HC, Kronfeld K, Boewing G, et al. Efficacy of acupuncture -- one of three self selected, ultramolecular homeopathic medicines for the prevention of upper respiratory tract infections in children. A double-blind randomized placebo controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 447–455. [49] Steinsbekk A, Lewith G, Fonnebo V, Bentzen N. An exploratory study -- and non-specific effects in homeopathy: feasibility study for a randomised trial. Homeopathy 2006; 95: 215–222. [52] Cho HJ, Hotopf M, Wessely S. The placebo response in the treatment of chronic fatigue syndrome: a systematic review and metaanalysis. Psychosom Med 2005; 67: 301–313. [53] Macedo A, Banos JE, Farre M. Placebo response in the prophylaxis of migraine: a meta-analysis. Eur J Pain 2008; 12: 68–75. [54] Rutten AL, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post-publication data. Homeopathy 2008; 97: 169–177. [55] Linde K. Der spezifische placeboeffekt. Bundesgesundheitsblatt 2006; 49: 729–735. [56] Milgrom L. Are randomized controlled trials (RCTs) redundant for