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santé

mardi 12 janvier 2010

L'effet placebo reste largement mystérieux

   Entretien avec Jean-Jacques Aulas. L'effet placebo reste largement
   mystérieux
   Quelle définition peut-on donner de l'effet placebo ?
   La meilleure définition a été donnée en 1961 par Pierre Pichot, pour
   qui l'effet placebo est la différence, dans le cas d'un traitement,
   entre l'effet thérapeutique global et l'effet spécifique de ce
   traitement. C'est la part d'efficacité, dans le cas d'un médicament,
   qui ne s'explique pas par la molécule administrée. Par exemple, si un
   antidépresseur prescrit, qui est censé n'agir qu'après trois semaines,
   apporte un soulagement au bout de quelques jours, il s'agit d'un effet
   placebo. Dans le cas des médicaments, la formule habituelle veut qu'«
   effet pharmacologique » plus « effet placebo » égale « effet
   thérapeutique global ». Cette formule semble évidente, mais reste
   pertinente ; mesurer un effet thérapeutique global est assez simple.
   Dans le cas d'un hypertendu, on dispose des chiffres tensionnels. Si un
   patient se plaint de souffrir de manière diffuse, sans pathologie
   dûment identifiée par des examens (trouble que l'on pourrait qualifier
   de psychofonctionnel), il existe des moyens simples pour évaluer ses
   plaintes, par exemple en lui demandant de les apprécier sur une échelle
   allant de 1 à 10. L'effet thérapeutique global, qu'il repose sur des
   données objectives ou subjectives, est donc facilement « mesurable ».
   En revanche, les pharmacologues sont absolument incapables d'apprécier
   l'effet thérapeutique spécifique des médicaments, sans utiliser l'aune
   du placebo. Pour apprécier l'effet pharmacologique, on est de fait dans
   l'obligation d'utiliser un placebo pour les essais cliniques (un groupe
   reçoit le placebo, l'autre groupe la molécule active, la différence
   entre les deux permet d'évaluer l'effet de cette molécule). Et n'est
   mesurable que l'effet spécifique des thérapeutiques pour lesquelles on
   dispose d'un placebo authentifié. Avec les médicaments, l'affaire est
   relativement simple. Il suffit de produire une pilule de mêmes taille,
   forme et goût. Mais comment mesurer l'effet placebo pour une cure
   thermale ?
   Depuis quand connaît-on cet effet ?
   La plus ancienne trace connue se trouve dans la seconde édition du
   Motherby's Medical Dictionary (1785) où le placebo est défini comme un
   remède ou une méthode commune en médecine. Une définition peu
   informative mais la première connue dans l'acception médicale actuelle.
   Aujourd'hui encore, même si certaines voies de recherches existent, on
   en connaît finalement très peu sur ses mécanismes. Il n'existe aucun
   modèle explicatif définitif.
   Avant les médecins, les psychologues sont les premiers à s'y intéresser
   dès la fin du xixe siècle. Ils sont issus de l'école de Nancy (où l'on
   parlait non de placebo mais de « substance inerte »), autour
   d'Hippolyte Bernheim, connu notamment pour son conflit avec Jean Martin
   Charcot, de la Salpêtrière à Paris, à propos de la suggestion dans
   l'hystérie et l'hypnose. H. Bernheim est le premier à avoir identifié
   un des moteurs thérapeutiques possibles de l'effet placebo : la
   suggestion, très difficile à définir précisément, qui repose sur la
   croyance et les renforcements entre un patient et son médecin ou
   thérapeute. Pour H. Bernheim, la suggestion est présente quand le
   cerveau accepte une idée qu'il transforme en acte. Cette hypothèse
   reste pertinente et fait toujours l'objet de travaux. Le second
   mécanisme psychophysiologique renvoie aux travaux d'Ivan Pavlov sur le
   conditionnement. Celui-ci s'appuie sur l'association de stimuli, par
   exemple entre le stimulus « souffrance » et le stimulus « morphine ».
   Un patient qui souffre beaucoup risque de devenir dépendant de la
   morphine. Pour diminuer les doses journalières, on peut intercaler
   entre deux injections de morphine une injection de produit placebo. On
   constate que le placebo peut être aussi efficace que la morphine, ce
   qui relève d'un mécanisme de type conditionnement.
   Deux facteurs psychologiques ont donc été identifiés. Mais quels
   mécanismes biologiques sont impliqués ? Des recherches en
   neurobiochimie indiquent, depuis la fin des années 70, qu'une partie de
   la réponse antalgique (antidouleur) du placebo est en rapport avec une
   sécrétion d'endomorphines, des molécules analogues à la morphine, mais
   présentes naturellement dans le cerveau. Des travaux plus récents ont
   confirmé un processus identique pour les placebos d'antidépresseurs
   (qui utilisent les mêmes voies corticales que les antidépresseurs) et
   d'antiparkinsonniens (qui stimulent la production de dopamine dans
   certaines voies du cerveau).
   Quelles applications concrètes peut permettre la compréhension de
   l'effet placebo ?
   Il y a quatre ans, l'effet placebo a fait l'objet d'une polémique
   lancée par des chercheurs provocateurs qui ont mis en cause son
   existence même dans l'une des plus prestigieuses revues médicales : The
   New England Journal of Medicine. En effet, quand on parle d'effet
   placebo, on sous-entend effet d'ordre psychologique et on confond
   souvent effet placebo et effet d'un placebo, ce qui n'est pas la même
   chose : l'effet placebo est égal à l'effet d'un placebo moins l'effet
   de l'évolution naturelle du trouble. Du fait de cette distinction, il
   devient alors indispensable, dans l'étude rigoureuse de l'effet
   placebo, de faire des essais comparant, pour une même maladie, un
   groupe bénéficiant d'un placebo et un groupe non traité (ni par un
   médicament ni par un placebo) afin de mieux prendre en compte ce qui
   relève de l'évolution naturelle du trouble. Cette distinction a permis
   une étude plus rigoureuse de l'effet placebo et, par voie de
   conséquence, de l'évolution naturelle des divers troubles. Dans la
   pratique clinique, on peut aussi mettre à profit ce qui est issu du peu
   de connaissances scientifiques que nous avons à ce sujet. Certes,
   l'effet placebo est d'autant plus efficace que le trouble en question
   est non organique (l'effet placebo n'a jamais été mis en évidence dans
   des tumeurs, par exemple), mais il est d'autant plus fort que le
   patient est convaincu de l'effet du médicament qu'il prend, et le
   médecin, convaincu de l'efficacité de ce qu'il prescrit. La relation
   d'empathie entre le patient et le médecin potentialise aussi l'effet
   placebo. D'ailleurs, en pratique courante, certains médecins inspirent
   une telle confiance à leurs patients et dégagent un tel charisme que
   l'effet placebo peut aller jusqu'à égaler l'effet pharmacologique. Tout
   cela a été démontré uniquement dans le cadre du traitement de la
   douleur, mais il n'est pas absurde, bien que non scientifiquement
   prouvé, d'extrapoler ces résultats à d'autres domaines de la médecine.
   L'objectif consiste donc à savoir comment le praticien peut l'utiliser
   au mieux dans sa pratique quotidienne, pour potentialiser l'effet des
   médicaments (cet aspect donne lieu d'ailleurs à de nombreuses études).
   La thérapeutique ne se résume pas à prescrire des médicaments
   efficaces, bref à appliquer uniquement des recettes de pharmacologie.
   Il existe manifestement des médecins qui soignent mieux que d'autres
   parce que, plus ou moins consciemment, ils utilisent parfaitement le
   levier de l'effet placebo, qui doit être considéré comme une prime
   médicamenteuse. Mais son efficacité reste inconstante car elle dépend
   de nombreux facteurs, plus ou moins identifiés.
   Ces arguments ne militent-ils pas pour une plus grande utilisation des
   médicaments placebos dans la prescription médicale ?
   Il s'agit d'un problème éthique important. Prescrire un placebo relève
   de la tromperie, à moins qu'il soit signifié au patient : « Je vous
   prescris un placebo, médicament qui n'a aucune action pharmacologique
   mais qui peut avoir un effet bénéfique, sans les risques d'effets
   indésirables d'une molécule active. » Si on donne tous ces éléments, la
   démarche reste éthique, mais il est à craindre que l'effet placebo soit
   diminué. C'est une impasse. Ce qui est réellement moral et rationnel
   est d'utiliser l'effet placebo pour potentialiser une substance à
   l'effet pharmacologique démontré, d'autant plus si l'on réussit à
   augmenter l'effet thérapeutique global grâce aux dimensions relatives
   aux relations patient/praticien.
   Un autre domaine dans lequel l'effet placebo est important est celui
   des médecines douces comme l'homéopathie.
   Les homéopathes ne prescrivent rien d'autre que des placebos, sans que
   ceux-ci soient présentés comme tels. Dans l'état actuel des
   connaissances, aucun essai clinique n'a démontré la supériorité d'un
   remède homéopathique sur un placebo. Dans le cadre de l'homéopathie,
   l'effet placebo existe, de manière probablement amplifiée par de
   nombreuses dimensions : non seulement les croyances partagées par
   l'homéopathe et son patient, mais aussi par la durée importante de la
   consultation, la subjectivité du patient à laquelle le médecin donne un
   sens (même s'il est illusoire) et la dénomination latine des remèdes...
   Grâce au principe homéopathique de la prescription personnalisée , le
   patient se sent parfaitement compris et sort avec un médicament qui lui
   semble correspondre exactement à son problème.
   Votre dernier ouvrage est consacré à la mise sur le marché, par vos
   soins, d'un produit identifié comme placebo. Quelle était votre
   intention ?
   Il y a trois ans, j'ai en effet créé une société pour commercialiser un
   placebo en l'affichant comme tel. J'ai mis au point un placebo
   optimisé, le Lobepac (anagramme de placebo), présenté comme « élixir ».
   Il est coloré soit en bleu (couleur qui favorise un effet sédatif) pour
   les troubles nerveux légers ou du sommeil, ou en rouge, aux vertus
   psychostimulantes (destiné aux déprimés légers). De manière un peu
   provocante, je souhaitais ainsi montrer que ce placebo serait aussi
   efficace que les remèdes homéopathiques, mais je n'ai pu, faute de
   moyens, mener des essais cliniques pour le confirmer. L'étude suivante
   aurait, en effet, cherché à comparer un groupe de patients traités par
   mon placebo et un groupe non traité, et suivre l'évolution du trouble
   dans ces deux conditions. J'espère avoir l'occasion de les mener un
   jour. Quoi qu'il en soit, ce qui pourrait paraître comme un bon canular
   a permis d'engager une réflexion sur ce problème complexe mais
   passionnant.
   NOTES
   1
   Les deux autres principes, énoncés par C. Hahnemann en 1810, sont la
   similitude (on traite le patient avec une substance qui provoquerait
   des symptômes semblables chez des individus sains) et la microdilution
   du remède. Aucune preuve scientifique n'appuie ces principes.
   Propos recueillis par Gilles Marchand
   Jean-Jacques Aulas
   Psychiatre et pharmacologue au CHU de Saint-Étienne, il est l'auteur de
   Les Médecines douces. Des illusions qui guérissent , Odile Jacob, 1993,
   et de Placebo. Chronique d'une mise sur le marché , Science infuse,
   2003.
   Publié par Nathalie Pinta à 11:34

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