| Résumés |
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Depuis 1948, la preuve de l’effet spécifique d’une thérapeutique en médecine est apportée par l’essai clinique randomisé (ECR) en double-insu contre placebo. En effet, la méthodologie de cette expérimentation permet en théorie un contrôle optimal des biais. Néanmoins, suite à la réflexion de François Dagognet dans La raison et les remèdes (1964), il est légitime de s’interroger sur la réelle possibilité de séparer chez l’homme l’effet spécifique d’une thérapeutique des autres effets et en particulier ce qu’on appelle aujourd’hui « l’effet placebo ». En effet, d’une part, de nombreuses études expérimentales confirment le fait que l’effet placebo peut interagir avec l’effet pharmacologique du médicament. D’autre part, il est difficile d’assurer que la procédure double-insu, où ni les médecins, ni les malades ne savent quels traitements (verum ou placebo) sont administrés, est respectée quand les malades ressentent une amélioration de leur état ou des effets indésirables. Pour résoudre le problème de la « non-séparabilité » des effets, il est nécessaire de définir et comprendre ce que désigne l’effet placebo. Des erreurs historiques quant à sa réelle puissance, mais aussi des difficultés de définitions compliquent la tâche. Il apparaît en fait que l’effet placebo regroupe de nombreux facteurs thérapeutiques et qu’il n’est pas explicable par un seul mécanisme d’action ou une seule théorie. Dès lors, il est peut être plus pertinent pour la médecine soignante de se passer de ce terme qui n’a de sens que pour la pharmacologie clinique où il constitue un biais à contrôler. En effet, il n’est pas légitime pour la médecine soignante de se priver d’une thérapeutique pour la seule raison qu’elle serait explicable par l’effet placebo. Ce qui importe au final pour les malades, c’est bien l’effet global d’une thérapeutique, c'est-à-dire avec l’effet placebo et non pas l’effet spécifique, c'est-à-dire sans l’effet placebo. Plus encore, il convient même d’optimiser cet effet placebo en pratique Nous pensons que l’ECR en double-insu et contre placebo est nécessaire pour évaluer les traitements, et particulièrement les traitements potentiellement iatrogènes (les médicaments, chirurgie, etc…). En revanche, il n’est pas suffisant pour définir ce qu’est une thérapeutique et son efficacité. Celle-ci comprend toujours deux aspects, l’un objectif, l’effet mesuré dans l’ECR et l’autre subjectif, objet d’une valorisation (problème de la signification clinique de la mesure). Selon nous, une thérapeutique doit se définir par l’effet qu’elle procure qu’il soit spécifique ou non. Cette définition réintègre dans la médecine de nombreux facteurs thérapeutiques qui sont souvent mis de côté par le modèle biomédical centré sur la maladie. Nous plaidons à la fois pour une approche scientifique et biopsychosociale de la thérapeutique…pour le meilleur service à rendre aux malades. |
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Since 1948, evidence of the specific effect of a therapeutic medicine is provided by placebo double-blind randomized clinical trial (RCT). Indeed, this experimentation methodology allows optimum control of bias in theory. However, due to reflection of François Dagognet in La Raison et les Remèdes (1964), it is legitimate to wonder about the real possibility of separate specific to other effects, and in particular therapeutic effect in humans what we today call "placebo effect". Indeed, on the one hand, numerous experimental studies confirm the fact that the placebo effect can interact with the pharmacological effect of the drug. On the other hand, it is difficult to ensure that the double-blind process, where nor physicians or patients know what (verum or placebo) treatments are administered, is respected when patients feel an improvement in their condition or undesirable effects. To resolve the problem of the "non-severability" effects, it is necessary to define and understand what is the placebo effect. Historical errors as to its real power, but also difficulties definitions complicate the matter. In fact, it appears that the placebo effect brings together many therapeutic factors and it is not explained by a single mechanism of action, or a single theory. Therefore, it is may be more relevant to medical care happen this term which has meaning only for clinical pharmacology where there is a bias to control. Indeed, it is not legitimate to medical care is deprived of a therapy for the reason only that it would be explained by the placebo effect. What matters ultimately for patients, it is the overall effect of a therapeutic, i.e. with the placebo effect and not the specific effect, i.e. without the placebo effect. Much more should be similarly to optimize this placebo effect in practice. We believe that the placebo double-blind RCT is necessary to evaluate treatments, and particularly the potentially harmful treatments (the medication, surgery, etc.). However, it is not enough to define what is a therapeutic and its efficacy. This includes always two aspects, one objective, the effect measured in the RCT, and the other subjective, object of a valuation (problem of clinical significance of the measure). We believe a therapy must be defined by the effect it brings both specific or not. This definition returned many therapeutic factors that are often put aside by the biomedical model centered on disease in medicine. We advocate for a scientific and biopsychosociological approach of therapy... for the best service to the patients. |
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