膳 食 结 构 与 慢 性 病

赵法伋 郭俊生
第二军医大学 上海 200433

20 世纪是人类历史上科学发展最迅速的100年，抗生素的发现，使人类成功地控制了细菌引起的感染性疾病；疫苗的研制和计划免疫工作的开展，使人类成功地消灭了天花，并且正在有计划的消灭脊髓灰质炎和麻疹；医疗水平的提高，使人类已经可以治愈部分肿瘤。如今，世界上大多数国家的疾病谱和死因谱已经发生了很大变化，特别是20 世纪的后50 年，影响人们健康的主要疾病已由过去的传染病转变为非传染性慢性病，除了人口老龄化因素外，不良生活方式是导致非传染性慢性病不断增加的重要因素，其中膳食营养因素尤为重要。
合理营养可以增进健康，营养不当或营养不良可以引起疾病，由营养不当引起的疾病可分为两大类，一类是因营养过剩引起的一组非传染性慢性病；一类是由营养不足引起的一组营养缺乏病。随着经济和营养科学的发展，在上世纪前50年人们从科学上基本上征服了营养缺乏病；后50年人们更关注由营养过剩引起的非传染性慢性病。本文仅就膳食结构类型及其变迁与慢性病的关系简述如下。
膳食结构的类型与慢性病

膳食结构或膳食模式，是指膳食中各类食物的数量及其在膳食中所占的比重。一个国家的膳食结构受社会经济发展状况、人口和农业资源、人民消费能力、人体营养需要和民族传统饮食习惯等多种因素制约。由于国情不同，膳食结构也不尽相同。根据动、植物食物在膳食中所占的比重和能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量，当今世界各国的膳食结构大体上可以分为三种类型：?动、植物比较均衡；‚高动物、低植物；ƒ高植物、低动物。
第一种类型 动、植物性食物消费量比较均衡，能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量基本符合营养要求，膳食结构比较合理，以日本人的膳食为代表。分析战后日本人的膳食结构，可以发现有以下几个特点：?粮食消费逐年下降，1960年人均谷物消费410g/d,1980年降至312 g/d ，下降了24%，但到1984年仍达298 g/d ，加上薯类，人均口粮（折合原粮）则达484 g/d ；‚动物食品消费增加较多，但并不过量，而且水产品食用量较大，1984年，人均肉类消费量62 g/d 、牛奶及奶制品168 g/d 、鸡蛋39 g/d 、鱼贝类95 g/d ，动物蛋白质摄入量占蛋白质摄入量的45%，水产品蛋白质又占动物蛋白质摄入量的50%；ƒ能量摄入量低于欧美发达国家，1984年2594kcal,近几年仍处于相对稳定状态，蛋白质83 g/d，无大变化，脂肪增加较多，为81 g/d但仍低于欧美发达国家，碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占总能量的59.2%、12.8%、28.0%，膳食结构总体上仍是比较合理的。但随着膳食结构的变化死因顺位还是发生了变化。上世纪初危害居民健康的结核病，由于抗结核药的应用，至80年代降至死因顺位10 位以后，肺炎随着抗菌素的出现，降至死因第4位；而如今死因前三位的疾病为恶性肿瘤、脑卒中、心脏病（心肌梗死）。尽管有许多影响因素，但膳食结构的变化，仍然是不可低估的因素，这就是诸多日本学者呼吁防止饮食西化的重要原因。
第二种类型 谷物消费量少，动物性食物消费量大。谷物消费量人均仅160～190 g/d；动物性食物，肉类约280 g/d、奶及奶制品300～400 g/d以上、蛋类40 g/d左右。能量摄入3300～3500kcal、蛋白质100g左右、脂肪130～150g，属高能量、高脂肪、高蛋白、低纤维，所谓“三高一低”膳食模式，以欧美发达国家膳食为代表。尽管膳食质量比较好，但营养过剩。
大量研究显示，营养过剩是肥胖病、心血管病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病的共同危险因素。其中对高脂肪膳食与心血管病（主要是冠心病）研究最多，结论也比较清楚。早在1933年Anitschkow即指出高脂肪膳食与冠心病发病率有关。第二次世界大战期间，许多欧洲国家由于牛奶、黄油、干酪缺乏，冠心病发病率一度减少，两者之间的关系更加引起了人们的关注。1952至1956年，Keys等通过缺血性心脏病的广泛流行病学研究指出：膳食脂肪摄入量占总能量40%地区的人群冠心病患病率高。另据Yerushalmy 等22国冠心病死亡率与饮食关系研究表明，冠心病死亡率与脂肪摄入量呈正相关，相关显著（r=0.659）。据美国“膳食与健康专家委员会”一项研究认为，膳食不平衡是若干慢性病的重要危险因素，其中对心血管病的影响最为明显，对乳腺癌、结肠癌、前列腺癌有高度参考意义，能量过剩可引发肥胖病并增大患Ⅱ型糖尿病的风险。该项研究还指出，有明确证据说明膳食脂肪及其它脂质总量和类型对患冠心病的风险有影响；临床、动物实验和流行病学研究证实，增加饱和脂肪酸摄入量，可致血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高，引起动脉粥样硬化，增加患冠心病的风险，饱和脂肪酸摄入量是血清TC和 LDL-C的主要膳食决定因素，因而也是冠心病风险的决定因素；少数膳食脂肪与癌症研究显示，脂肪总量及饱和脂肪酸摄入量高与结肠癌、乳腺癌、前列腺癌发生率、死亡率高有关。
能量摄入增加、消耗减少或两者同时存在，可致能量正平衡，长期能量正平衡是引发肥胖病的重要原因。流行病学和临床研究及一些动物实验证实肥胖病与冠心病、绝经期后乳腺癌、Ⅱ型糖尿病、高血压、胆囊疾病、子宫内膜癌、骨关节炎等有关。人体研究显示，腹部脂肪堆积比臀部和大腿部脂肪积聚对Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压、中风的风险更大，并可增加这些疾病的死亡率。
关于蛋白质摄入量，Yerushalmy 等22国冠心病死亡率与饮食关系研究表明，动物蛋白质摄入量与冠心病死亡率相关显著（r=0.765），植物蛋白质摄入量与冠心病死亡率呈负相关（r=-0.43）。在一些国家的相关研究中显示，进食肉类食物多的膳食与冠心病及结肠癌和乳腺癌增加相关。这种膳食的特点是饱和脂肪和胆固醇含量也常高，说明高动物蛋白质、高脂肪（尤其是高饱和脂肪）是冠心病和某些癌症的共同危险因素。
营养过剩严重损害了西方人的健康，如今，心脏病、脑血管病和恶性肿瘤已成为西方人的三大死亡原因，尤其是心脏病死亡率明显高于发展中国家和日本。1988年美国一份«营养与健康»状况研究报告祥述了冠心病、癌症、高血压、糖尿病、肥胖病、骨骼病等11大类疾病和酒精中毒，以及行为等问题，也详尽地分析了这些所谓富裕病与膳食结构的关系。报告指出，美国每年有125万人发生心肌梗死（2/3为男性），有15万人死于心肌梗死；每年发生动脉硬化、脑卒中50万，15万人死亡或失去自理能力；每年有47.5万人死于癌症；有1100万糖尿病人。高脂肪膳食对慢性病的影响也有例外。著名的七国调查发现，希拉克岛人群膳食脂肪摄入量占总能量40%，，其中29%来自单不饱和脂肪，仅8%来自饱和脂肪，心血管病远远低于其他西方国家。该人群的膳食特点是食用橄榄油、鱼、谷物、果蔬和红葡萄酒。有人提出，地中海膳食对预防心血管病作用最强的是红葡萄酒，可能还与花青素甙、生物类黄酮有关。[5]
第三种类型 植物性食物为主，动物性食物较少，膳食质量不高，蛋白质、脂肪摄入量都低，以发展中国家的膳食为代表。据联合国粮农组织统计，上世纪80年代中期这些国家的人均能量摄入量为2000～2300kcal 、蛋白质50g左右、脂肪30～40g，能量勉强满足需要，蛋白质、脂肪摄入不足，营养缺乏病仍然是这些国家的严重社会问题。

膳食结构变迁与慢性病

随着经济的发展，食物生产和供给能力的提高，膳食结构会发生变化。变化的趋势是动物性食物消费增加，植物性食物消费减少，这在一些发达国家膳食结构变迁过程中已经得到证实。例如，美国1940年人均脂肪摄入量为144g/d，1982年增至162g/d，碳水化合物摄入量1940年为437g/d，1982年降至388g/d；日本1949年人均脂肪摄入量为16g/d，1982年增至58g/d，蛋白质摄入量1949年为65g/d，1982年增至80g/d。目前发展中国家的膳食结构随着经济的不同增长正在发生动、植物性食物此消彼长的变迁，疾病谱也在发生变化。
中国居民的膳食结构基本上属于发展中国家膳食模式，但自上世纪末叶发生了明显变化，特别在大城市变化最为明显。变化的特点是粮食在膳食中的比重逐年下降，动物性食物成倍增长。以上海市为例，动物性食物消费量1985年与1950年相比，肉类增加2.8倍、蛋类增加4.9倍、水产品增加2.8倍。由肉、蛋、水产品提供的能量1950年仅占总能量8.5%，1985年增至17.5%，至上世纪90年代这种变化进一步加剧。据1992年调查上海城乡居民平均每标准人日消费植物性食物792g，其中谷类388g、薯类17g、豆类12g、蔬菜331g、水果44g，比1982年减少了77g，其中谷类减少114g（23%）；平均每标准人消费动物性食物258g，包括肉类73 g、禽23 g、奶及奶制品43 g、蛋29 g、鱼90 g，动物性食物消费总量比1982年增加155 g（2.5倍），其中奶及奶制品增加6.1倍、肉和禽增加2.1倍、蛋增加1.7倍，动物性食物增长加速，肉类消费量已超过日本，蛋类和水产品与日本相近，唯奶及奶制品仅相当于日本的1/4,这与我国经济增长状况是一致的。
随着膳食结构的变化，能量来源分配也发生了明显变化，特点是：来源于碳水化合物的能量逐年下降，来源于脂肪的能量逐年上升。上世纪50年代初期，来源于碳水化合物的能量70%～75%，80年代降至60%～65%，90年代降至59%；来源于脂肪的能量50年代为15%～20%，80年代为25%，90年代增至28%，市区高收入居民已达31.2%，超过30%。来源于动物性食物蛋白质1982年为蛋白质总量的15.5%,1992增至36.0，膳食蛋白质质量有所改善。[8] [9] [10]
维生素摄入量，上世纪50年代初期，维生素A、硫胺素、核黄素、抗坏血酸摄入量分别为334mgRE、1.1mg、0.4mg、53mg。90年代初维生素A增至573mgRE，硫胺素为1.2mg变化不大，核黄素增至1.0mg，抗坏血酸增至71mg。与中国居民膳食参考摄入量相比，维生素A仅达推荐摄入量（RNI）的57%，核黄素达RNI的67%，两种维生素摄入仍显不足。钙摄入量，50年代初为227mg，1992年增至502mg，但也仅达中国居民膳食参考摄入量钙适宜摄入量（AI）的50% 。
用我国修改的DDP评分法对上海居民膳食评分，1982年为80分，1992年为93.1分。说明建国以来上海居民膳食营养状况有很大改善。但脂肪摄入量有过剩的趋势，钙、维生素A、核黄素又显不足，“过剩”与“不足”同时存在。膳食质量的改善对增进居民健康必然会产生积极作用，而营养不足与过剩也必然会带来不利影响。从上海居民健康、疾病状况来看，建国以来儿童、青少年生长发育增进，期望寿命延长，但营养不良依然存在。用1988年国际膳食热能顾问组建议的体质指数（BMI）对上海成年人进行评价，有8.6%属于营养不良（BMI<18.5），其中成年男子为10.0%，成年女子7.6%。缺铁性贫血患病率，0～6岁为21.1%，6～14岁39.3%,成年男子30.2%，成年女子52.2%。与此同时，与营养过剩相关的慢性病不断增加，成年人体重过重与超重者达23.8%；死因顺位发生明显变化，50年代死因前三位的疾病是麻疹、肺结核和老衰，80年代则为恶性肿瘤、脑血管病、和心脏病。用逐步回归分析方法分析上海居民建国50年来膳食营养与疾病谱的变化显示，肉类、蛋类、蔗糖和饱和脂肪摄入量与心脏病、脑血管病和恶性肿瘤呈正相关（表1、2）。说明膳食结构的变迁与死因顺位的变化有关。目前，中国居民的膳食营养状况可概括为“营养不足与营养过剩同在，营养缺乏病与非传染性慢性病并存”，这在膳食结构变迁过程中已形成一种规律，而这种规律的趋势是营养缺乏病日将减少，非传染性慢性病将日益增多，预防非传染性慢性病将成为新世纪卫生工作乃至营养工作的重点。

表1. 食物种类与几种疾病的关系
食物种类 相 关 系 数
心脏病 脑血管病 恶性肿瘤

粮食 -0.2009 -0.4542 -0.6067
蔬菜 0.0920 0.1124 0.1340
肉类 0.9008 0.8036 0.7461
蛋类 0.7892 0.4996 0.4929
蔗糖 0.9359 0.8640 0.7891

表2. 膳食营养成分与几种疾病的关系
Y=-7.8538+4.2654X1+0.2349X2
Y：心脏病死亡率（1/10万） X1：饱和脂肪酸 X2：胆固醇
Y=70.7081+3.8212X1-21.5971X2
Y：脑血管病死亡率（1/10万） X1：饱和脂肪酸 X2：P/S
Y=172.4627-0.4627X1=9.3315X2
Y：恶性肿瘤死亡率（1/10万） X1：碳水化合物 X2：饱和脂肪酸

调整膳食结构预防慢性病

随着对膳食结构与慢性病的研究不断深入，许多国家都认识到调整膳食结构对预防慢性病有作用。如美国在上世纪60年代起，将每年进行一次的“总膳食研究”列入国家计划。这种被称为“市场菜篮子法”的系统研究，通过对美国市场销售的食品进行营养素监测，估计各类人群营养素摄入量，并制定相应的营养政策及改善措施，从而有效地改善了居民健康。据报道，自上世纪60年代后期起，在脂肪酸组成中，油酸供给量占主要地位，饱和脂肪酸呈下降趋势，而亚油酸供给量逐年上升；与此同时，从1968年至80年代初，美国24~35岁人群冠心病死亡率减少了30%。美国脂质研究中心为期10年冠心病一级预防研究表明，血清总胆固醇每降低1%，冠心病发病率便下降2%。如今，除东欧外发达国家冠心病死亡率都有不同程度下降，提示调整膳食结构等措施对预防慢性病是有效的。
上世纪末许多国家先后修订了各自的RDA、膳食指南，其中一个重要特点是考虑了预防慢性病的因素。例如，美国1995年修订的膳食指南强调了能量平衡；比1990年膳食指南更强调植物食物与食物金字塔一致，并由第4条上升为第3条；保留了1990年膳食指南选用低脂肪、低饱和脂肪和胆固醇膳食等其他条款。许多国家都主张食用多种食物，注意能量与体力活动平衡，脂肪总量、饱和脂肪、胆固醇应适量或少吃。
中国营养学会1989年制定了«我国的居民膳食指南»共有八条：①食物要多样；②饥饱要适当；③油脂要适量；④粗细要搭配；⑤食盐要限量；⑥甜食要少吃；⑦饮酒要节制；⑧三餐要合理。1997年«中国居民膳食指南专家委员会»根据全国营养调查资料、有关研究报告及我国膳食结构变化资料，认为当前我国居民维生素A、维生素B2和钙摄入量还普遍不足；部分居民膳食中谷类、薯类、蔬菜所占比重明显下降，油脂和动物性食物摄入过高；能量过剩、体重超重在城市成年人中日渐突出；缺铁性贫血广泛存在；佝偻病等虽在减少，但仍不可忽视；而与膳食结构不合理有关的慢性病如心血管病、脑血管病、恶性肿瘤等疾病与日俱增。食品卫生问题也是普遍关注和有待改善的重要方面。针对上述问题专家委员会对原有膳食指南做了相应修改。新修订的«中国居民膳食指南»也是八条：①食物多样、谷类为主；②多吃蔬菜、水果和薯类；③常吃奶类、豆类或其制品；④经常吃适量鱼、禽、瘦肉，少吃肥肉和荤油；⑤食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；⑥吃少盐清淡的膳食；⑦如饮酒应限量；⑧吃清洁卫生不变质的食物。
为了帮助群众把膳食指南的原则应用于日常膳食实践，«中国居民膳食指南专家委员会»还制定了«中国居民平衡膳食宝塔»，以宝塔的形式形象的告诉居民一日三餐各类食物适宜消费量。平衡膳食宝塔共分五层，包含我们每天应吃的主要食物种类。宝塔各层位置和面积不同，在一定程度上反映出各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居底层，每人每天应吃300～500克；蔬菜、水果位居第热层，分别为400~500克、100~200克；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第三层，每天应吃125～200克（鱼虾类50克，畜、禽肉50～100克，蛋类25～50克）；奶类和豆类食物合占第四层，每天应吃奶类及奶制品100克和豆类及豆制品50克；第五层塔尖是油脂类，每天不超过25克。
上海市营养学会针对上海居民膳食结构的变迁和健康、疾病状况，在1995年提出了上海居民膳食结构调整方针，即“稳定粮食、保证蔬菜、增加奶类、调整肉类”。
稳定粮食：我国早在西汉时期对合理膳食就有精辟的论述，明确提出人们的膳食要以“五谷为养，五畜为益，五菜为充，五果为助”，把粮食摆在养生之本的地位。从现代营养学观点来看，以植物性食物为主的膳食膳食可以避免欧美等发达国家“三高一低”（高能量、高脂肪、高蛋白质、低纤维）的缺陷，对预防心、脑血管病和恶性肿瘤有益。所以，在膳食中，粮食的消费量不能再下降了。
保证蔬菜：蔬菜是维生素C、胡萝卜素及多种矿物质的重要来源，在体内有多种功能，特别是近年来对维生素C和胡萝卜素的抗氧化作用引起人们的格外关注，一般认为多吃富含维生素C和胡萝卜素的新鲜蔬菜和水果，对预防癌症和心血管病有好处。目前上海居民蔬菜摄入量还显不足，应适当增加并予以保证。
增加奶类：奶类是优质蛋白质和钙的重要来源，特别是钙不仅含量高，而且吸收、利用率也高，对促进儿童和青少年的生长发育，防止中老年的骨质疏松有特殊的重要意义。目前上海居民摄入奶及奶制品尽管比10年前增加了6.1倍，但也仅相当于日本人的1/4，与欧美国家相比相差更远，有必要进一步增加摄入量。
调整肉类：即调整肉食结构，中国人，包括上海居民，绝大多数以猪肉为主。而猪肉与禽肉相比，蛋白质含量较低，脂肪含量较高，饲料报酬也相差甚远。因此，调整以猪肉为主的肉食结构，在营养上、经济上都有重要意义。
根据上述膳食结构“调整方针”，参照国内外膳食指南，提出调整膳食结构“4＋1金字塔方案”。“4＋1”指每日膳食应以“粮、豆类”、“蔬菜、水果”、“奶及奶制品”、“肉、鱼、蛋”四类食物作为支柱，适当增加一类“油、盐、糖”。四类食物按人均计，每日粮豆类食物摄入量为400～500g，其中大豆（黄豆）约40克；蔬菜、水果摄入量300～400g，其中水果约50克；奶及奶制品摄入量为200～300g；肉、鱼、蛋摄入量为100～200g，按重量堆砌恰似金字塔，塔尖为少量油、糖、盐。“方案”既可保持我国膳食以植物性食物为主，动物性食物为辅的基本特点；又能提高膳食质量，特别是蛋白质和钙的数量和质量，还能防止“三高一低”膳食的缺陷；既能预防营养缺乏病，又能预防慢性病。

综上所述，膳食结构类型及其与健康和疾病特别是慢性病的关系是分密切，无论从病因还是从防治角度，都有必要深入研究，诸如某些特殊膳食类型及其与慢性病的关系；膳食结构与遗传变异的交互作用等等都有代进一步探讨。相信人类在新世纪将如同上世纪征服营养缺乏病一样攻克膳食营养与慢性病的关系。