Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer

La ley federal

La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer (Women's Health and Cancer Rights Act, WHCRA) ayuda a proteger a muchas mujeres con cáncer de seno que escogen someterse a una cirugía reconstructiva de sus senos después de una mastectomía. La mastectomía es cirugía para extraer todo o parte del seno. Esta ley federal requiere que la mayoría de los planes médicos grupales que cubren las mastectomías también cubran la reconstrucción de los senos. Dicha ley fue decretada el 21 de octubre de 1998 y es supervisada por el Departamento del Trabajo y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

La WHCRA:

• Aplica para los planes médicos grupales que comiencen a partir del 1 de octubre de 1998 en adelante.
• Aplica ara los planes médicos grupales, compañías de seguro médico y organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) siempre y cuando el plan cubra los costos de la atención médica y quirúrgica para una mastectomía.

Bajo la WHCRA, los beneficios de la mastectomía tienen que cubrir:

• Reconstrucción del seno que fue extirpado mediante mastectomía.
• Cirugía y reconstrucción del otro seno para que los senos tengan un aspecto simétrico o equilibrado después de la mastectomía.
• Cualquier prótesis externa de seno (formas de seno que se colocan en su sostén) que son necesarias antes o durante la reconstrucción.
• Cualquier complicación física en todas las etapas de la mastectomía, incluyendo linfedema (acumulación de líquido en el brazo y el pecho del lado de la cirugía).

Puede que los beneficios para la mastectomía tengan un deducible anual y requieran un coaseguro. Se requiere un coaseguro cuando la compañía del seguro paga menos de la cantidad total de la factura y el paciente es responsable de saldar la diferencia.

Por ejemplo, después que usted paga por el deducible, el seguro médico puede cubrir el 80% de sus gastos, y entonces usted sería responsable por el 20% restante de los gastos. A este 20% también se le llama copago. Sin embargo, cualquier deducible y coaseguro requerido tendría que ser igual a los que aplican a otras afecciones cubiertas. Por lo tanto, sería una violación a la WHCRA si un plan paga el 80% de los gastos por concepto de hospitalización y cirugía para una apendectomía (extirpación del apéndice), pero sólo 70% de los gastos de hospital y cirugía para una reconstrucción del seno.

Preguntas y respuestas sobre la WHCRA

¿Permite la WHCRA que las compañías de seguro cancelen los planes de seguro de salud de las personas para no tener que pagar por los beneficios de la reconstrucción del seno?

No. La WHCRA no permite que los planes de seguro de salud ni las compañías aseguradoras cancelen o impidan que las personas se registren o renueven sus coberturas bajo el plan con el fin de evitar los requisitos de la WHCRA.

¿Le permite la WHCRA a los planes de seguro de salud ofrecer incentivos a los médicos para desalentar a las mujeres a que se hagan una reconstrucción del seno después de una mastectomía?

No. La WHCRA no permite a los planes de seguro de salud ni a las compañías aseguradoras penalizar a los doctores u ocasionar que éstos ofrezcan una atención médica contraria a los requisitos de esta ley. Tampoco permite que los planes de seguro de salud recompensen a los doctores que no motiven a sus pacientes a considerar la reconstrucción del seno.

¿Tiene que indicarme mi proveedor de seguro médico que tengo cobertura para la reconstrucción del seno bajo la WHCRA?

Sí. La ley también requiere que los proveedores de seguro médico le notifiquen de esta cobertura al momento en que se inscriba al plan y sucesivamente cada año después.

¿Qué ocurre si mi estado tiene leyes que le requieren a las compañías aseguradoras cubrir la reconstrucción del seno?

Varios estados cuentan con sus propias leyes que exigen a los planes de salud que cubren mastectomías brindar cobertura para la cirugía reconstructiva posterior al procedimiento. Estas leyes estatales sólo aplican a aquellos planes de salud adquiridos por un empleador de una compañía comercial de seguros médicos. Si un empleador es autoasegurado, las leyes estatales no aplican, pero las leyes federales sí.

Un plan autoasegurado (o autofinanciado) es uno en que el empleador, en lugar de una compañía comercial de seguros médicos, paga por los gastos de la atención médica de la persona asegurada. Algunos empleadores que son autoasegurados contratarán a una compañía comercial de seguros médicos para preparar cheques y mantener un registro de documentos, incluso cuando el dinero para los pagos sigue proviniendo del empleador. Por lo tanto, puede ser difícil saber si usted tiene un plan autoasegurado o uno asegurado comercialmente a menos que pregunte.

Si no está seguro qué tipo de plan tiene, pregunte al gerente de beneficios de su empleador. En caso de no estar bajo un plan autoasegurado, usted puede contactar el departamento estatal de seguros para saber si su estado provee protección adicional que aplicará a su cobertura. La WHCRA aplica para los planes autoasegurados que no están sujetos a leyes estatales y establece una norma mínima para asegurar que este servicio esté disponible para todas las mujeres en todos los estados. Esto incluye a estados cuyas leyes estatales son débiles o aquéllos en los que no existen leyes que cubran la reconstrucción del seno.

Se me ha diagnosticado cáncer de seno y es probable que me hagan una mastectomía. ¿Cómo afectará la WHCRA mis beneficios?

Bajo la WHCRA, los planes médicos grupales, las compañías aseguradoras y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) que ofrecen cobertura para la mastectomía también deben ofrecer cobertura para la cirugía reconstructiva posterior a la mastectomía. Esta cobertura incluye la reconstrucción del seno extraído por mastectomía, la reconstrucción del otro seno para reproducir un aspecto balanceado de los senos, las prótesis de seno y el tratamiento por complicaciones físicas durante todas las etapas de la mastectomía, incluyendo el linfedema.

Esta ley federal establece un requisito mínimo para que las mujeres puedan tener una reconstrucción del seno posterior a la mastectomía, incluso si residen en estados en los que no se exija a las compañías aseguradoras que ofrezcan esta cobertura.

¿La ley WHCRA exige a todos los planes de salud de grupo, compañías de seguro y a las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMOs) que provean el beneficio de cirugía reconstructiva?

En la mayoría de los casos sí, siempre y cuando el plan de seguro de salud también cubra los beneficios médicos y quirúrgicos para las mastectomías. Sin embargo, puede que a algunos planes eclesiásticos y gubernamentales no se les exija pagar por la cirugía reconstructiva.

Si está bajo la cobertura de un plan médico patrocinado por una iglesia o un plan de un gobierno local, verifique con su administrador del plan.

Bajo la WHCRA, ¿acaso puede que las compañías aseguradoras impongan requisitos de pagos por deducibles o de coaseguro para la cirugía reconstructiva en conexión con una mastectomía?

Sí. No obstante, los deducibles y el coaseguro tendrían que ser iguales a los que aplican a otros beneficios bajo el plan o la cobertura. La compañía no puede obligarle a pagar un mayor deducible o copago para restaurar el seno de lo que usted pagaría por otros tipos de cirugía

Mi estado requiere la cobertura para la reconstrucción del seno que exige la WHCRA y una estadía mínima en el hospital para mi mastectomía. Si me someto a una mastectomía y reconstrucción del seno, ¿tengo también derecho a la estadía mínima en el hospital?

Todo depende, si usted recibe su cobertura por medio de su empleador y si su empleador está asegurado, usted tendrá derecho a la estadía mínima en el hospital que se requiere por ley estatal. Si recibe cobertura por medio de su empleador, pero su cobertura no proviene de una compañía aseguradora o HMO (es decir, si su empleador autoasegura su cobertura), entonces la ley estatal no procede. En este caso, sólo aplica la ley federal WHCRA y no requiere de una estadía mínima en el hospital. Comuníquese con el administrador de su plan de seguro, para averiguar si su plan de salud grupal está asegurado o autoasegurado.

Si usted recibe su cobertura por medio de una póliza de seguro médico privado (no por medio de su empleador), comuníquese con la oficina del State Insurance Commissioner de su estado para saber si la ley estatal procede.

¿Se requiere que los planes de seguro de salud me notifiquen acerca de los beneficios de la WHCRA?

Sí. Se requiere que tanto los planes de seguro de salud como las compañías aseguradoras le notifiquen acerca de los beneficios de WHCRA. Esto tienen que hacerlo cuando se obtiene el seguro y cuando se renueve anualmente. El aviso anual puede serle enviado por sí mismo o venir incluido en casi cualquier comunicación escrita por el plan o compañía aseguradora, ya sea mediante boletines informativos, informes anuales, cartas de renovación de la póliza o notificaciones de inscripción, entre otras formas. Las notificaciones de inscripción pueden consistir incluso de un número telefónico o dirección de sitio Web de donde se obtiene más información sobre la cobertura.

¿Afecta la WHCRA la cantidad que mi plan de seguro de salud les pagará a mis médicos?

No. La WHCRA no le impide al plan de seguro ni a las compañías de seguros entablar negociaciones sobre las cantidades y los tipos de pago con los médicos. Sin embargo, la ley prohíbe que los planes de seguro de salud y las compañías aseguradoras sancionen a los médicos u otorguen incentivos que puedan ocasionar que un médico proporcione un cuidado que sea contradictorio con la WHCRA.

¿Afecta la nueva ley de atención médica a la WHCRA?

No. La ley WHCRA no fue cambiada por la Ley de Atención Médica Accesible (ACA, siglas en inglés) y no existen provisiones o regulaciones que le afecten. Los planes de seguro médico que ofrecen la mastectomía tienen que seguir ofreciendo la reconstrucción de los senos.

¿Aplican los requisitos de la WHCRA para Medicare o Medicaid?

No. La ley no es aplicable a Medicare, ni a Medicaid.

Aun así, Medicare cubre la reconstrucción de los senos si usted se sometió a una mastectomía debido a cáncer de seno.

La cobertura de Medicaid varía según cada estado, de modo que necesitará obtener esta información de su estado (consulte la sección "Para obtener más información" para la información de contacto).

¿En dónde puedo obtener más información sobre mis derechos bajo la WHCRA?

Si tiene más preguntas o inquietudes, usted puede contactar a:

• Departamento del Trabajo de Estados Unidos, el cual provee información sobre la WHCRA en su sitio Web en www.dol.gov/ebsa/Publications/whcra.html, o puede llamar sin costo alguno al 1-866-487-2365.
• La Administración para la Seguridad de los Beneficios para el Trabajador (Employee Benefits Security Administration), una oficina especial del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos, al 1-866-444-3272 para información sobre seguros médicos ofrecidos por los empleadores.
• Su administrador del plan de seguro de salud (su tarjeta del seguro debe incluir un número de teléfono).
• Su oficina del State Insurance Commissioner (cuyo número debe aparecer en la guía telefónica local bajo la sección del gobierno estatal o puede encontrarlo si visita el sitio Web de la National Association of Insurance Commissioners en www.naic.org/state_web_map.htm. Si no puede encontrar el número, llame al teléfono  1-866-470-6242).

Además, puede que usted quiera leer la sección "Organizaciones nacionales y sitios Web” para otras fuentes de ayuda.